ازکارافتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تأمین اجتماعی (بند ”د” ماده 3 ) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت ازکارافتادگی (بیماری- حوادث ) و همچنین از نظر درصد ازکارافتادگی (کلی ، جزیی، غرامت نقص عضو ) دارای پیچیدگی خاصی است وکوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.
در خصوص از کار افتادگی که در اثر حوادث غیر از ناشی از کار باشد به نحو زیر اعمال می گردد :( درسته طولانیه ولی توصیه میکنم دقیق مطالعه کنید) :
بر اساس ضوابط سازمان تأمین اجتماعی در صورتی که از کار افتادگی بیمه شده بین 10 تا 33 درصد باشد و بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار دچار آسیب شده باشد استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت.
بر این اساس اگر میزان کاهش توانایی کار بیمه شده بر اساس نظر کمیسیون پزشکی بین 33 تا 66 درصد باشد، در صورتی که صدمه وارده به بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد وی از کار افتاده جزیی ناشی از کار شناخته می شود.
بر این اساس، چنانچه بیمه شده ای در اثر حوادث غیر ناشی از کار و یا بیماری های عادی آسیب دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیون های پزشکی پیش بینی شده در قانون تأمین اجتماعی به صورت کامل از دست بدهد در چارچوب قانون و با احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار می گیرد که در این صورت مستمری تنها به بیمه شده ای تعلق می گیرد که ظرف 10 سال قبل از تاریخ وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی، دارای یک سال سابقه پرداخت حق بیمه نزد سازمان بوده و نیز ظرف یک سال قبل از تاریخ وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث دارای 90 روز سابقه پرداخت حق بیمه باشند.
لازم به ذکر است، بیمه شدگانی که طبق نظریه پزشک معالج به عنوان از کار افتاده کلی معرفی می شوند در صورتی که نظر پزشک معالج توسط کمیسیون پزشکی تأیید شود برای برقراری مستمری از کارافتادگی باید با در دست داشتن نظریه کمیسیون های پزشکی بدوی یا تجدید نظر، تصویرشناسنامه بیمه شده و افراد تحت تکفل خویش، کارت ملی و تصویر سند ازدواج به آخرین شعبه تأمین اجتماعی که دریافت کننده حق بیمه آنان است،مراجعه کنند.
چگونگی تشخیص حوادث غیر از ناشی از کار و شرایط آن:
حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی
ماده 70 قانون :
بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده 91 این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد :
الف – هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده 66 درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته میشود .
ب– چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین 33 تا 66 درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می شود.
ج – اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین 10 تا 33 درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت .
ماده 75 قانون :
بیمه شده‌ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.
نکته: در برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که این تاریخ:
- مبنای احراز شرایط ماده 75 قانون به منظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق قرار می گیرد.
- مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار می گیرد .
در همین راستا دستور اداری شماره 69471/5000 مورخ10/8/84 با عنوان ” شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” صادر شده است. این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” که در متن ماده 75 آمده اشاره نموده به اینکه:
با توجه به صدر و ذیل ماده 75 و تبصره 2 ماده 72 که بیماری را مقید به صفت ” منجر به ازکارافتادگی” نموده و با توجه به بند 7 ماده 2 قانون ، سه حالت قابل تصور است:
حالت اول : حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت )
حالت دوم : مرحله ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی )
حالت سوم : وضعیتی که خدمات درمانی را ایجاب و ضمناً موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان )
و نیز با عنایت به ماده 90 قانون، اعلام می شود:
مفهوم ” ابتلا به بیماری” ، ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری ، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت ) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (ازکارافتادگی کلی ) سوق می دهد. ............... به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و ازکارافتادگی کلی منجر می شود.
موفق باشید
با احترام
برای دریافت مشاوره بیمه اینجا کلیک کنید
