مدارک لازم جهت پرداخت هزینه های بستری (جراحی) قرارداد نیروهای رسمی و پیمانی
مدارک لازم جهت پذیرش اسناد جراحی به شرح ذیل می باشد:
1. اصل و کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه بیمه شده اصلی و بیمار
2. کنترل صحت شماره ملی بیمه شده اصلی قید شده در دفترچه بیمه شده اصلی با شماره کارت ملی (در صورت وجود مغایرت اخذ کپی کارت ملی بیمه شده اصلی الزامی می باشد.)
3. نامه رسمی ادارات کل، نواحی و یا مناطق آموزش و پرورش مبنی بر معرفی بیمه شده قرارداد نیروهای رسمی و پیمانی. بدیهی است پس از الصاق هولوگرام بر روی دفترچه های بیمه شدگان نیازی به ارائه معرفینامه بیمه گزار نمی باشد.
4. اصل و کپی صفحه اول و دوم شناسنامه فرزندان دختر و پسر جهت کنترل عدم ازدواج و عدم اشتغال در بیمه شدگان.
5. اصل شناسنامه بیماران خاص.
6. صورتحساب مهر شده توسط حسابداری بیمارستان.
7. شرح حال و خلاصه پرونده.
8. ریز هزینه داروها ولوازم بخش و ریز هزینه داروهاو لوازم مصرفی اتاق عمل در صورت عمل جراحی.
9. ریز لیست آزمایشات و یا پاتولوژی در زمان بستری.
10. ریز لیست رادیولوژی و یا سایر خدمات تصویربرداری مثل سی تی اسکن و ام آر آی با ارائه کپی جواب .
11. ارائه برگه شرح عمل جراحی( مهر شده توسط پزشک جراح و کمک جراح).
12. ارائه برگه بیهوشی یا گواهی پزشک متخصص بیهوشی.
13. در صورت انجام اکو، تست ورزش، آندوسکوپی و ..... در زمان بستری ارائه گزارش خدمت الزامی است.
14. ارائه برگه سیر معالجات بیماری درخصوص کلیه ویزیت های درخواست شده ممهور به مهر پزشکان معالج.
15. ارائه برگه کلیه مشاوره های درخواست شده.
16. ارائه دستور فیزیوتراپی و برگه تاییدیه و مهر شده فیزیوتراپیست.
17. در صورت پرداخت هزینه حق العمل به پزشک معالج علاوه بر هزینه های بیمارستان ، می بایست ارائه گواهی پزشک معالج که درآن مبلغ دریافتی قید شده ودارای مهر پزشک باشد، ارائه گردد. (در صورتیکه حق العمل جراح در صورتحساب صفر منظور گردیده باشد). لازم به ذکر است در مواردیکه در بیمارستانهای دولتی دانشگاهی پزشک علاوه بر مبلغ حق الزحمه مندرج درصورتحساب اقدام به دریافت مبلغ حق الزحمه در مطب نموده است ارائه گواهی پرداختی الزامی است.
18. در مورد شکستگی ها و بریدگی ها ارائه گواهی پزشک معالج وبرگه اورژانس مبنی بر علت شکستگی یا بریدگی یا هر حادثه دیگرالزامی است.(آسیبهای ناشی از ضرب و جرح و نزاع و تصادفات در تعهد نمی باشد).
19. جهت پرداخت هزینه تجهیزات پزشکی و پروتزهای بکار رفته حین جراحی که مبلغ بالای یک میلیون ریال داشته باشند، ارائه فاکتور خرید معتبر ممهور به مهر شرکت فروشنده دارای کد اقتصادی معتبر که به تأیید پزشک جراح و اتاق عمل بیمارستان رسیده باشد، الزامی است.
نکته 1: چنانچه بیمه شده فقط جهت دریافت هزینه تجهیزات پزشکی و یا پروتز استفاده شده حین عمل مراجعه نماید، می باید صورتحساب بستری و شرح عمل جراحی مربوطه نیز به همراه فاکتور ضمیمه گردد.
نکته 2: در صورتیکه وسیله یا تجهیزات مورد استفاده در حین عمل جراحی بصورت کلی توسط بیمارستان تهیه شده باشد کپی فاکتور خرید کلی بیمارستان ممهور به مهر حسابداری بیمارستان ضمیمه گردد.لازم به ذکر است مانند سایر اسناد بستری بیمه شده ابتدا میباید از سهم بیمهگر اول استفاده نموده و سپس کپی برابر با اصل مدارک بهمراه گواهی پرداخت یا پرینت کامپیوتری جهت پرداخت بیمه پایه را به شعبه ارائه نماید.
20. درخصوص پذیرش اسناد زایمان و نازایی ارائه مدارک مانند سایر موارد ذکر شده (علاوه بر دستور پزشک معالج و شرح درمان ) می باشد.
21. درخصوص پذیرش اسناد کورتاژ تشخیصی ، درمانی و تخلیه ای قانونی ارائه گزارش سونوگرافی قبل از جراحی و جواب پاتولوژی بعد از جراحی وتائید پزشک معتمد شرکت بیمه گر الزامی است.
تبصره: درخصوص پذیرش اسناد کورتاژ تخلیه ای به منظور سقط جنین علاوه بر مدارک فوق ، در موارد قانونی ، با تشخیص پزشک معالج ،تائید مراجع قانونی و با ارائه مستندات مربوطه الزامی می باشد.
22.هزینه سپتوپلاستی (ترمیم تیغه بینی) درصورتی قابل پرداخت می باشد که قبل و بعد از عمل به تأیید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد و مستنداتی نظیر رادیولوژی ،CT اسکن که انحراف تیغه بینی مشخص باشدو در صورت اعمال درمانی توأم با اعمال زیبایی پرداخت هزینه مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می باشد.
23.هزینه ماموپلاستی (جراحی ترمیمی سینه) درصورتی قابل پرداخت می باشد که قبل و بعد از عمل به تأیید پزشک معتمد بیمهگر رسیده باشد و در صورت اعمال درمانی توام با اعمال زیبایی پرداخت هزینه مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می باشد.
24. درصورت انجام ریداکشن ماموپلاستی (کوچک کردن ترمیمی سینه) تا حد امکان رویت بیمار قبل از جراحی الزامی می باشد، بعد از عمل جراحی مستنداتی نظیر رادیولوژی ،CT اسکن، یا MRI از ستون فقرات که مؤید بروز تغییرات پاتولوژیک در مهره ها باشد و گزارش پاتولوژی که وسعت و وزن بافت برداشته شده (پستان) را نشان می دهد و سایر مواردی که جنبه درمانی عمل جراحی را تأیید نماید، الزامی است.
تبصره 1: درصورتیکه بیمارستانها یا مراکز، طرف قرارداد با بیمه پایه باشند ،ارائه اصل صورتحساب با شرایط فوق الذکر الزامی است.
تبصره 2: درصورتیکه بیمارستانها یا مراکز، طرف قرارداد با بیمه پایه نباشند ونیز عمل جراحی در تعهد بیمه پایه نباشد ارائه اصل کلیه مدارک فوق الذکر الزامی می باشد.
مدارک لازم جهت پذیرش اسناد لیزیک به شرح ذیل می باشد:
· دستور چشم پزشک .
· پرینت کامپیوتری نمره چشم شامل مشخصات بیمار که ممهور به مهر پزشک باشد.
· اصل صورتحساب بیمارستان یا مرکز چشم پزشکی.
· گزارش شرح عمل
نکته 1: شماره چشم جهت پذیرش اسناد لیزیک می باید 3 دیوپتر ویا بیشتر باشد.
نکته 2:سازمان های بیمه پایه تعهدی درخصوص پرداخت هزینه لیزیک ندارند ونیازی به ارجاع بیمه شده جهت دریافت سهم بیمه پایه نمی باشد.
نکته 3:نحوه محاسبه شماره چشم جهت عمل لیزیک
جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم(درجه دوربینی یا نزدیک بینی که با حرف S مشخص می گردد(اسفر) به اضافه نصف درجه آستیگمات که با حرف C (سیلندر) مشخص میگردد.
نحوه پذیرش هزینه اعضای پیوندی از جمله کلیه، کبد، قرنیه، قلب، ریه و...... به شرح ذیل می باشد.
1. نامه تائیدیه انجمن حمایتی مربوطه و درج مبلغ تأییدی که ممهور به مهرانجمن باشد.
2. مدارک بیمارستانی و جراحی پیوند مربوطه.
3. تأییدیه پزشک معتمد بیمه گر.
نکته مهم : صرفاً هزینه درمانی فرد بیمه شده ( گیرنده پیوند ) در تعهد شرکت میباشد.
